编号：
设备维修安装企业
能力等级复核申请表
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （盖章）
填表日期： 年 月 日
类别、等级：
能力等级编号：
中国设备管理协会制
复核申请表填写说明
一、本表用A4纸张打印，每一页均需加盖公章，一式两份。
二、企业名称、法定代表人、注册地址发生变化的，填写变更登记申请表，并提供工商行政管理部门批准的变更证明。
三、完整填写技术负责人、工程技术人员情况表及技术工人情况表，并提供相应职称、等级证书等。
四、经营业绩表须按三年分别填写，并以维修保养业绩为主。
五、用户反馈意见表，填写每年度主要项目用户的反馈意见，需用户盖章。
法定代表人承诺书
本人以 公司法定代表人的身份郑重声明并承诺：本企业在《设备维修安装企业能力等级复核申请表》中所报送的一切资料及其数据内容真实有效；本企业将严格遵守国家相关法律、法规及规定，守法经营、诚实信用，接受相关部门的监督审核，如有违规或造假行为，愿承担相应的法律责任。
以下附法定代表人身份证复印件：
身份证复印件上请注明：
——仅限申请设备维修安装企业能力等级复核使用——
——他用无效——
企业法定代表人（签名）
（企业公章）
年 月 日
设备维修安装企业能力等级
复核申报材料变更登记申请表
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项目 |
原登记事项 |
申请变更登记事项 |
备注 |
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本企业依照原申报“设备维修安装企业能力等级分类”登记材料，申请变更登记，提交材料真实有效。谨对真实性承担责任。
公司盖章： 审核单位盖章：
年 月 日 年 月 日 |
注：1、申请变更登记事项只填申请变更内容。
2、申请变更须提交变更的有关文件和证明材料，并在复印件上盖公章。
企 业 概 况 表
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企业名称 |
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联系人 |
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手机 |
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电话 |
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传真 |
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Email |
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注册地址 |
省 市 |
邮编 |
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办公地址 |
省 市 |
邮编 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称 |
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企业负责人 |
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职务 |
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职称 |
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统一社会信用代码 |
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能力等级 有效期 |
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能力等级 业务范围 |
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主
要
设
备 |
设备总量 台 万元
其中：起重设备 台 工程车辆 辆
焊接设备 台 检测仪器 台/件
金属切削机床 台 工、量具 件
其它加工设备 台 |
场地总面积
米²
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技术负责人及工程技术人员（技师）情况表
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技术负责人 |
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
职称 |
证书编号 |
学历 |
专业 |
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工程技术人员（技师） |
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职 称 |
证书编号 |
学历 |
专业 |
专(兼)职 |
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合计人数： 人，其中：高级工程师 人，工程师： 人，助理工程师 人 |
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注：技术负责人必须是专职人员。
本表不够填写，可自行复制后再填报。
技术工人情况表
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
文化程度 |
工种 |
技能等级 |
证书编号 |
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合计人数： 人，其中：高级工 人，中级工 人，初级工（含特种工） 人 （特殊工种：电工 人，焊工 人，其他 人） |
注：特种作业操作证是指电工、焊工、起重工及国家规定的特殊工种等。
本表不够填写，可自行复制后再填报。
20 年经营业绩表
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序号 |
委托单位名称 |
项目内容 |
营业额
（万元） |
完工日期 |
备注 |
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合 计 ： 万元 |
注：以上表为获能力等级后第一年设备维修业绩，营业额中不含设备价。
20 年经营业绩表
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序号 |
委托单位名称 |
项目内容 |
营业额
（万元） |
完工日期 |
备注 |
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合 计 ： 万元 |
注：以上表为获能力等级后第二年设备维修业绩，营业额中不含设备价。
20 年经营业绩表
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序号 |
委托单位名称 |
项目内容 |
营业额
（万元） |
完工日期 |
备注 |
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合 计 ： 万元 |
注：以上表为获能力等级后第三年设备维修业绩，营业额中不含设备价。
用户反馈意见表
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委托单位： |
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项目名称： |
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项目金额： |
完工日期： |
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用户评价：
委托单位（盖章）：
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粤公网安备 44010602002592号