编号：
设备维修安装企业能力等级
申 请 表
申请企业＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
填表日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
中国设备管理协会制
申请表填写说明
一、本表用A4纸张打印，每一页均需加盖公章，一式两份。
二、企业概况表中“申请能力等级类别、等级”和“申请能力等级业务范围”，应与自身管理能力、技术水平相符。
三、企业技术负责人应为专职人员，工程技术人员可以填报兼职人员。
四、技术负责人和工程技术人员提供具有国家、地市人社部门或国家、地市政府部门颁发的机电类专业职称或资格证书（不包含政工、经济类等非相关专业资格证书）或被认可的行业协会颁发的相关证书。
五、技术工人提供具有国家、地市人社部门或国家、地市政府部门或国家级专业组织颁发的工人技术等级证书，以及由国家劳动、技监、电监部门核发的特种作业电工、焊工等相关专业特殊工种证书或被认可的行业协会颁发的培训证书。
六、企业填报的主要使用设备及测试仪器、工量具，应与企业从事的维修业务相关（非工程车辆、办公设备等不列入范围内）。
七、企业经营业绩应填报上一年度的维修保养业绩。
法定代表人承诺书
本人以 公司法定代表人的身份郑重声明并承诺：本企业在《设备维修安装企业能力等级申请表》中所报送的一切资料及其数据内容真实有效；本企业将严格遵守国家相关法律、法规及规定，守法经营、诚实信用，接受相关部门的监督审核，如有违规或造假行为，愿承担相应的法律责任。
以下附法定代表人身份证复印件：
身份证复印件上请注明：
——仅限申请设备维修安装企业能力等级使用——
——他用无效——
企业法定代表人：（签名）
（企业公章）
年 月 日
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企业名称 |
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联系人 |
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电话 |
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手机 |
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传真 |
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Email |
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注册地址 |
省 市 |
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办公地址 |
省 市 |
邮编 |
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经济性质 |
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经营
范围 |
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成立
日期 |
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统一社会信用代码 |
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开户行 |
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账号 |
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注册资金 |
万元 |
上年度经营业绩 |
万元 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称 |
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手机 |
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企业负责人 |
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职务 |
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职称 |
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手机 |
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申请能力等级 类别、等级 |
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申请能力等级 业务范围 |
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企 业 概 况 表
企业人员、机构设置情况表
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项 目
区 分 |
高级 |
中级 |
初级 |
合计 |
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人
员
情
况 |
工程
技术
人员 |
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技术
工人 |
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工人 |
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质量
管理
人员 |
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安全人员 |
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环保人员 |
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财务
管理
人员 |
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部
门
设
置 |
名 称 |
负责人 |
专职人数 |
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维修部门 |
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质检部门 |
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安全部门 |
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环保部门 |
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财务部门 |
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技术负责人及工程技术人员（技师）情况表
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技术负责人 |
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
职称 |
证书编号 |
学历 |
专业 |
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工程技术人员（技师） |
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职 称 |
证书编号 |
学历 |
专业 |
专(兼)职 |
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合计人数： 人，其中：高级工程师 人，工程师： 人，助理工程师 人 |
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注：技术负责人必须是专职人员。
本表不够填写，可自行复制后再填报。
技术工人情况表
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序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
文化程度 |
工种 |
技能等级 |
证书编号 |
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合计人数： 人，其中：高级工 人，中级工 人，初级工（含特种工） 人 （特殊工种：电工 人，焊工 人，其他 人） |
注：特种作业操作证是指电工、焊工、起重工及国家规定的特殊工种等。
本表不够填写，可自行复制后再填报。
作业加工场地及主要设备情况表
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内容
区分 |
项 目 |
数量（平方米） |
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场
地
面
积 |
办公场所（建筑面积） |
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作业加工场地 |
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其它场地 |
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主
要
设
备 |
设备总量 台； 原值 万元
其中：金属切削机床 台； 起重设备 台；
焊接设备 台； 工程车辆 辆；
测试仪器 台/件；工、量具 件；
其它设备 台。
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主要使用设备及测试仪器、工量具状况表
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序号 |
设备名称 |
型号规格 |
数量 |
原值
（万元） |
使用状况 |
制造厂 |
出厂年、月 |
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合 计 ： 万元 |
企业经营业绩情况表
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序号 |
委托单位名称 |
项目内容 |
营业额（万元） |
完工日期 |
备注 |
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合 计 ： 万元 |
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设备维修安装企业能力等级批准表
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企业名称（盖章） |
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地址及邮编 |
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法定代表人 |
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E-mail |
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电话/手机 |
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传 真 |
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能力等级内容
（审核单位填写） |
类别、等级 |
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业务范围 |
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专家意见 |
专家意见：
专家（签字）
年 月 日 |
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审核意见 |
审核单位负责人签字：
审核单位（公章）
年 月 日 |
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批准意见 |
批准单位负责人签字：
批准单位（公章）
年 月 日 |
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能力等级编号 |
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注：本表一式三份。
粤公网安备 44010602002592号